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校地共建再结硕果，暨大泌尿外科团队 省内率先开展“3D腹腔镜下自体肾移植术”
发布者：系统主管 发布时间：2021/12/27
今年47岁来自广东省常平镇的黄先生在半月前发现小便带血并伴有右腰部酸胀，刚开始并未引起重视，后来间断多次的血尿引起了家人的警惕，慕名来到暨南大学附属第六医院泌尿外科（东莞市东部中心医院），入院后完善泌尿系增强CT(CTU)、尿液脱落细胞学（LCT）等检查，CTU检查提示右侧输尿管盆腔段占位性病变并右肾轻度积水，脱落细胞学检查提示移行上皮细胞轻-中度异型，考虑尿路上皮肿瘤，最后诊断：右侧输尿管盆腔段低级别尿路上皮癌（T2N0M0）。
对于尿路上皮癌标准的手术方式是根治性切除患肾、全长输尿管及输尿管膀胱开口。由于肿瘤位置位于输尿管下段，范围局限，右肾轻度积水，肾功能基本正常。且输尿管的上段存在天然的迂曲，可作为尿液反流的“阀门”（图1），经过充分评估认为肿瘤累及右肾可能性极小，综合患者及家属意愿，决定予行腹腔镜下右输尿管根治性切除+右侧盆腔淋巴清扫+右侧自体肾移植手术。
为保证手术顺利进行，泌尿外科术前组织了包括麻醉、血管介入、病理、肿瘤、影像、肾内等多学科MDT及医院伦理委员会的讨论。同时，经过暨南大学附属第一医院泌尿外科丁泓文、卓育敏主任及广医二院泌外肾脏移植团队评估患者肿瘤及自体肾移植可行性。依据术前影像及病理学资料，详细评估了输尿管癌浸润范围、细胞分化、有无远处转移复发，肾脏功能、肾蒂血管等情况。专家们一致认为，此次手术可行，肿瘤控制是最关键的关注点之一，在此基础上尽量减少肾脏热缺血时间，保证术后肾脏功能的恢复。
手术当天，泌尿外科赖彩永主任医师担任主刀，麻醉科孙婵、侯铁军主任团队负责手术麻醉和术中监护，在血管介入科张红副院长的细致配合下，手术有条不紊地进行（图2、3）。首先经尿道膀胱镜确认膀胱及尿道无肿瘤种植转移，术前进行膀胱灌注化疗。术中始终严格遵循严格的控瘤原则行腹腔镜右输尿管癌根治性切除术，采用目前先进的STORZ 3D腹腔镜分别沿Gerota筋膜外、右肾包膜平面游离右肾，充分游离、裸化右肾动、静脉备用（图4），清扫腔静脉旁及盆腔淋巴结（图5）并送冰冻。鞘外层面游离全程输尿管，游离后第一时间予夹闭输尿管肿瘤远、近端，蒸馏水膀胱冲洗后行膀胱袖状切除并关闭膀胱切口(图6)。离断右肾动、静脉，完整切除右肾、右输尿管全程及部分膀胱壁。预先于腹股沟韧带上方取5cm斜切口作为肾脏取出通道，迅速取出肾脏后，肾脏移植团队进一步行灌注液、冷冻及肾处理（图7），右肾热缺血时间不到5分钟。切除输尿管全程约3/4,输尿管切缘即送冰冻检查明确切缘阴性，经右髂窝小切口送回腹腔，v在腹腔镜下完成右肾动静脉与右髂外血管的吻合（图8），开通血管后移植的肾脏瞬间由苍白变为红润（图9），1分钟后输尿管开始流出尿液，提示手术成功，随后将右肾进行腹膜外固定。由于术中出血少（术前、术后血红蛋白仅下降10g），术后各项生命体征平稳，患者回到泌尿外科病房，目前术后三天已恢复饮食和下床活动。
腔镜自体肾移植手术是近些年的最新进展，目前以机器人手术为主，在国内为数不多的几大医疗中心开展。根据国内外指南，保肾手术适合低危输尿管下段肿瘤，目前国内外报道多为个案，据初步文献及新闻报道检索，目前广东省尚未见同类手术报道。暨南大学附属第一、第六医院泌尿外科团队（图10）近些年在腹腔镜手术方面聚焦专业前沿，开展了包括完全腹腔镜腔静脉癌栓、肠代输尿管等前沿手术，积累了丰富的复杂手术的经验。腹腔镜自体肾移植手术更有利于手术的精细化操作，有效减少了手术创伤，该技术将为肾、输尿管肿瘤保肾治疗以及长段输尿管撕脱、输尿管长段狭窄等其他复杂性肾脏输尿管疾病的外科治疗提供新思路和新方法。
尿路上皮癌早期症状，定期体检很重要
泌尿外科赖彩永主任医师提醒，上尿路尿路上皮癌（upper tract urothelial carcinoma，UTUC）是一种相对少见的泌尿系统恶性肿瘤，具有发病隐匿、侵袭性强、复发率高和生存预后差的特点，UTUC患者无特异性的临床症状和体征，超过70%的患者存在镜下血尿或肉眼血尿，少数患者表现为腰痛（如血块造成输尿管梗阻）或肾积水，当患者出现消瘦、乏力、咳嗽等表现时，应警惕肿瘤已至晚期，对于早期局限性的肿瘤5年癌症特异性生存率＞90%，而对于晚期转移的肿瘤５年生存率则急剧下降至＜20％。因此，定期的体检对于发现早期肿瘤至关重要，泌尿系超声可以作为平时体检的首选检查。尤其是出现无痛性肉眼血尿一定要引起足够的重视，及早到医院就诊，以免延误病情。
（泌尿外科 伍国豪）
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