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【南方都市报 】“心尖尖”扎个洞 给心脏换道“门”

发布者:系统主管       发布时间:2019/02/19

来源:南方都市报 2019年02月17日

如果说心脏是一个由两房(左右两个心房)两室(左右两个心室)组成的生命发动机。那么心脏里瓣膜则是这两房、两室之间的阀门,不同的瓣膜确保血液向特定的方向流去,随后在心脏强大的泵推下,形成动脉、静脉之间的人体循环。心脏瓣膜一旦生病了,就会出现心房、心室的关闭不全,然后血液开始返流到不该去的位置,不但加重心脏的负担,而且可能让劳累过度的心脏出现心衰,甚至危及生命。

现代医学发展到今天,医学界已开发出了机械、生物等不同材质瓣膜来植入心脏内,代替原本“锈蚀”的阀门工作。可怎么将这些人造瓣膜放在准确的位置,却一直是个很大的难题。

日前,暨南大学附属第一医院心脏外科团队,利用了一条独特的手术入路,在高危患者的“心尖尖”上扎个洞,精准地将人造瓣膜放置在患者的病变处,接连挽救了两名高危的心脏瓣膜病合并重度心衰的患者生命。据悉,这种手术名为经心尖T A V I,暨南大学附属第一医院是广东省内第二家能开展类似手术的医疗中心。这一手术方式,为瓣膜病患者多提供了一种微创治疗选择。

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A 主动脉瓣疾病患者 平均生存期仅3年左右

在心脏内有不少瓣膜,主动脉瓣位于左心室和主动脉之间,抑制泵入主动脉的血液回流到左心室。如果这道阀门坏掉,就可能形成主动脉瓣疾病,那就成了最危重的心脏病之一。患病后,患者平均生存时间仅为3年左右,老年患者的病情进展会更快。想要挽救生命、改善生活质量,置换瓣膜是唯一的有效办法。

然而,不管是传统开胸手术还是小切口微创主动脉瓣置换手术,都需要在体外循环的基础上进行。虽然随着医学的进步,让心脏停跳后,由体外循环来暂代心脏工作一段时间的技术已成熟、安全,但对于部分高龄或高危的患者来说,他们并不能耐受。这时,就需要选择创伤更小、康复更快的手术方式。

暨大附一院心外科主任张晓慎介绍,如果采用经心尖区扎洞,深入到心脏内部去准确安置人工瓣膜的T A V I手术,不用大开放式开胸,也不用让患者的心脏停跳后使用体外循环。关键性的操作时间仅需要5-10分钟,为高危、高龄患者们带来了更多希望。

81岁的陈大爷就是一名主动脉瓣疾病骤发、被经心尖T A V I手术成功挽救的患者。

平素身体健朗的他,突然感觉非常不适,少量运动后严重喘息。经过检查,陈大爷被确诊为主动脉瓣撕裂并重度返流,二尖瓣中度返流。

几乎同期,61岁的美姨也被查出严重的主动脉瓣狭窄,急需置换主动脉瓣。

“主动脉瓣膜轻症的患者可能并无感觉,随着病情的发展,则可能会出现气促、呼吸困难、眩晕、心绞痛等症状”,张晓慎表示,“主动脉瓣病一旦出现明显症状,患者预期寿命一般不超过3年,猝死风险也非常高。如美姨这样狭窄明显、症状明显的患者,3个月内的死亡率可高达50%.”

B 用传统手术方式换瓣 两名重症患者极高危

治疗心脏瓣膜病,药物只能起到辅助作用,手术才是终极手段。

“有部分可以采用瓣膜修复术,严重瓣膜病变就只能选择人工心脏瓣膜置换手术”,张晓慎介绍,“二尖瓣、三尖瓣的手术多可以在胸腔镜下进行,主动脉瓣手术一般则可运用小切口技术,达到微创的目的,避免开胸。”

心脏瓣膜修复或置换手术大大延长了患者的生命,并能提升患者的生存质量。然而,由于各种原因的影响,真正能接受手术治疗的患者不到三分之一,国内每年约有15万名患者失去手术机会。

前述两位高龄患者都面临这样的困境。陈大爷年事已高,还有严重的高血压、慢性肾功能不全,传统的手术方式无论是内科介入还是外科手术,都极为高危。而美姨虽然较年轻,病情却更为严重,长期的风湿性心脏病,导致其主动脉瓣、升主动脉均重度钙化,还患有冠心病、高血压等其他疾病。“他们的心脏外科手术风险评分分别为5.3和4.7,而普通患者一般为3以下”,张晓慎说,“若进行传统的体外循环下手术,极可能下不了手术台。”

C 胸壁穿孔再戳心尖“补心”过程不到10分钟

什么样的手术方式,能不用到体外循环,既让患者的心脏一直处于跳动状态,又能快速地将人工瓣膜放置到病变位置,继续为人体血液循环“把门”呢?在综合考虑了非常多的因素后,张晓慎手术团队决定为两位高危心脏病患进行经心尖T A VI手术。

“T A V I手术的中文名叫做经导管主动脉瓣置入术。手术经过股动脉或心尖送入介入导管,将人工心脏瓣膜输送至主动脉瓣区打开,从而完成人工瓣膜置入。手术创伤小、过程短、无需体外循环,适宜于高龄、高危无法进行常规外科手术的患者”。张晓慎介绍道。

如果采取经股动脉(大腿位置)将瓣膜输送到主动脉瓣区域,导管在患者体内关键位置推进,特别是逆着血流压力推进,这对内科医生的操作要求极高。而且这种操作需要X光辐射透视引导,患者接受手术承受的辐射剂量不小。

经过全院多科专家的联合病情讨论,并和陈大爷、美姨及他们的家属充分沟通后,院方决定为两位患者实行经心尖导管瓣膜置换手术。只需要张晓慎手术团队通过微创方式在胸部上穿几个小洞,将导丝、手术操作器和瓣膜放置到胸腔里。随后在患者的心尖区戳一个小洞,让导丝穿过左心室,直接将人工瓣膜送到主动脉瓣,置换过程不到10分钟。整个过程虽然心尖区有所受伤,但因为操作快速、放置准确,患者手术时的心脏出血量是特别少的。

这一手术方式虽好,但也并不是所有的心脏瓣膜病患者都适合。

张晓慎主任表示,T A V I手术也有其不足,比如只能使用特殊的生物瓣,耐久度还有待进一步观察,一般来说目前的T A V I瓣膜使用寿命低于常规手术的人工生物瓣膜。同时,换上的瓣膜并不如常规手术一样是缝合的,贴合度可能有偏差,可能会形成瓣周漏。此外,这一手术方式,在现阶段费用相对高昂。“目前,体外循环下的瓣膜修复和置换手术已经非常成熟,且多数也都可以微创进行,而费用相对低廉很多,对于轻症或者年轻患者来说,无疑是更好的选择”。

“但经心尖手术让以往错过手术机会的高龄高危病人有了新的选择,新的希望。”张晓慎表示,对于瓣膜病患者而言,60岁以后,年龄每增加5岁,手术风险就增加1%.患者想等一等的心情可以理解,但是随着年龄的增加,即使病情不恶化,身体其他机能也可能会退化,手术风险明显增加。

名词解释

经导管主动脉瓣置入术(TAVI)

通过股动脉或心尖送入介入导管,将人工心脏瓣膜输送至主动脉瓣区打开,从而完成人工瓣膜置入,恢复瓣膜功能。手术无需开胸,因而创伤小、术后恢复快。

出品:南方都市报科学新闻工作室

主持:陈养凯

采写:南都记者王道斌

通讯员:张灿城