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【腾讯大粤网】剖宫产二胎妈妈陷前置胎盘险境 创新术式保住产妇子宫
发布者：系统主管 发布时间：2015/11/10
背景：2010年剖宫产一次后曾4次流产的刘女士今年初再次怀孕；但怀孕后的几次彩超检查都提示她的胎盘位于子宫下段，熬到了怀孕36周，刘女士做了盆腔MR检查及第4次彩超检查，她的胎盘依然位于子宫下段，并且完全覆盖子宫内口，其中一部分胎盘像大树的根一样侵犯到子宫的肌层中，且就在原剖宫产疤痕的地方。暨大附一院产科的罗晓青主任告诉刘女士，这种情况可明确诊断为凶险性前置胎盘，她的胎盘就像一颗定时炸弹埋藏在子宫里，妈妈大出血的机会非常高，医生处理起来非常棘手，大出血时往往需要切除子宫来挽救妈妈的生命。
医生：暨大附一院妇产科主任李瑞满指出，胎盘是妈妈将营养物质供给宝宝的桥梁，怀孕时胎盘的血流是非常丰富的，而胎盘的正常位置是位于子宫的上段。如果胎盘位于子宫的下段，孕期及分娩的前后随时都可以发生大出血，特别对曾有过剖宫产病史的妈妈，严重时大人和宝宝的生命都受到威胁。李主任特别提醒，多次流产或者多次剖腹产的产妇，前置胎盘的危险性越高。
解决方案：联合数字一体化介入治疗，精准阻断怀孕时子宫的丰富血流，以保住患者的子宫。剖宫产手术前在供给患者子宫血运的血管中放置一个球囊，宝宝生出来立即充盈球囊以阻断子宫血供，再剥离胎盘。若术后再有出血，则加用明胶海绵颗粒进行栓塞双侧子宫动脉，确保子宫不再继续出血，尽可能保住产妇的子宫。
多科室协手作战 借力复合手术室化解“凶险性胎盘前置”危险
借前车之鉴 “关总闸”与取宝宝同时进行
在充分了解病情之后，刘女士全家经过商量之后听取了产科医生的建议，在怀孕36+2周就入住暨大附一院产科，在入住之后当天，李瑞满主任当天即启动了危重症救治通道，联系包括麻醉科、介入科、新生儿、ICU、妇科、泌尿科在内的多科室联合会诊。充分借鉴了之前一次的救治经验，李瑞满主任和介入科王晓白主任深入探讨后决定在前次的救治经验上再进行改良。前次为保护未分娩时的胎儿在宫腔内能得到有充足的血供，率先选择用球囊预置的介入方法，剖宫产宝宝分娩后立即扩充球囊以阻断双侧子宫动脉血流。但遗憾的是，宝宝娩出后短短的一两分钟内，子宫仍然发生了汹涌澎湃的大出血，那位妈妈心跳呼吸一度接近骤停，生命危在旦夕，手术台上的医生们不得不果断切除她的子宫。并且那位妈妈患有地中海贫血、妊娠期糖尿病，增加了保留子宫的难度。
这次手术成功的关键就是放置球囊和取出宝宝是同时进行的，李瑞满主任指出。以往大出血的产妇需要从常规手术室转运至介入手术室，若临时增加介入置管环节则会耗费了宝贵的抢救时间，增加了患者麻醉及感染的风险。这一次的手术则是直接在复合介入手术室中进行手术，以便在直视下判定介入阻断血管的情况。在宝宝即将娩出的那一刻，介入科张红主任立即充盈了球囊堵住主要供给子宫血流的血管。刘女士的子宫出血速度较前位妈妈明显减少，术野没有呈现出血的“海洋”，医生在非常清晰的解剖关系下顺利完成手术。
手后半小时已经是中午1点半，李瑞满主任仍然亲自守在患者身边观察子宫出血情况，间断按压刘女士宫底时发现有“细水长流”式出血，术后累计出血600ml，考虑患者术中出血1000ml，于是决定加用明胶海绵颗粒进行栓塞双侧子宫动脉，确保子宫不再继续出血。张红主任遂在透视下经导管注入明胶海绵颗粒，立杆见影，子宫不再继续出血。术后刘女士麻醉消退清醒后得知自己的子宫得以保全，激动之情难以掩饰，终于为这场子宫保卫战划上了一个圆满的句号。
有剖宫产史的产妇易发生胎盘植入风险
凶险性前置胎盘产后易大出血 创新术式力保产妇子宫
李瑞满主任表示，前置胎盘是妊娠晚期严重的并发症之一，也是妊娠晚期阴道流血最常见的原因。根据疾病的凶险程度，前置胎盘可分为凶险性和非凶险性。凶险性前置胎盘是指前次有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，发生胎盘植入的危险约为50%，产后大出血的机率非常高，严重危及孕产妇及宝宝的生命安全。
据以往临床资料显示，凶险性前置胎盘术中切除子宫的病例很多。现有的手术方法主要是术中局部缝扎止血、结扎子宫动脉上行支、B-Lynch缝合等。近年来随着高精尖的介入手术逐渐开展，少数大型的综合医院将介入方法引用到剖宫产术中。最新文献报道在剖宫产术中宝宝娩出后胎盘剥离前进行介入治疗，使用明胶海绵颗粒行髂内动脉栓塞以阻断子宫血供，但往往需要将大出血的孕妇从常规手术室转运至介入复合手术室以及临时增加介入置管环节,这些都会耗费宝贵的抢救时间，增加患者麻醉及感染的风险。
暨大附一院率先开展在一体化数字介入复合手术室进行剖宫产，可直视观察患者介入治疗的效果。术前进行球囊预置的方案，由于球囊充盈具有快速及可逆性，宝宝娩出前子宫血供能有效保证胎儿需要的血氧供应，宝宝娩出后子宫血供又快速被充盈的球囊阻断，能减少产后大出血的发生，并且在单一球囊难以阻断子宫出血时我院又引进特制的导管可以联合使用明胶海绵颗粒进一步阻断子宫血流，增强了止血效果。明胶海绵颗粒作为球囊填塞的补充预案，成功的帮助了患者保住子宫。
据了解，目前暨大附一院在复合手术室实施的采用同时水囊阻断同时取宝宝的方法已经成功实施了4例，这四例凶险性前置胎盘平均出血均少于一千毫升血，一般情况下是很难做到的。
（通讯员：张灿城）
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