走进手术室：微创人工瓣膜置换术

专家简历

张晓慎，主任医师，医学博士，博士生导师，暨南大学附属第一医院(广州华侨医院)心脏血管外科主任，学科带头人。国家微创心血管外科专家委员会学术常务委员，国际微创心胸外科学会学术委员，广州医学会胸心外科分会副主任委员，广东省医师协会心外科分会常委，广东省医学会微创外科学分会委员。完成胸腔镜下心脏手术3000余例，帮助国内30余家三甲医院开展了心脏微创手术。

呼吸，于57岁的林秀云(化名)而言是一件非常艰难的事情。

她是一名老风湿性心脏病患者。10多年前，她在开胸劈骨心脏停跳的情况下更换了左心室和左心房之间的阀门——二尖瓣。如今，右心房、右心室之间的阀门——三尖瓣又坏了门闩，经由右心室泵到肺脏进行氧合的血液严重不足，并发房颤、脑梗、气促、胸闷。风湿性心脏病极可能引发重度心衰、死亡。

“不想妈妈再受一次开胸劈骨的巨创手术了，我们辗转2000多公里，开了3天3夜的车来到广州，就为了让她在最小的创伤下更换三尖瓣。”林秀云的儿子刘震(化名)有一定的医学背景。

暨南大学附属第一医院心脏血管外科主任张晓慎是林秀云的首诊专家。在广州，他也是为数不多的利用微创技术做心脏手术的中心主任，他提出的方案让母子俩如释重负——不需要开胸，三尖瓣能修就修，不能修补了再换生物瓣。而这一切，都是在体外循环支持下的心脏不停跳状况下微创完成，“当然，右侧胸壁会有3个厘米级的切口，切口都在两条肋骨之间，不会伤到肋骨，疼痛感觉小了很多。”

10月12日，张晓慎成功为林秀云置换了三尖瓣，手术耗时不到两个小时。57岁的林秀云很快转回到普通病房，康复进程要比第一次手术时快得多。

“现代医学与光学、物理学、生物工程学高度结合在一起后，再加上先进的化学药物的支撑、维系，外科医生更像一个好的裁缝，所要做的就是做好患者病变处的修补……”张晓慎已经利用微创技术开展了超过3000台心脏手术，他这样形象地总结自己的工作。

↑暨大附一院心脏血管外科主任张晓慎戴上黑超眼镜，是为了手术期间看到三维的立体画面，让手术视野更为直观 术前准备

辗转求医 患者不想再做开胸大手术

“第一次手术时，我全程陪护在妈妈的身边，那种开胸劈骨后的巨大创口，用触目惊心来形容都不足够。”刘震告诉南都记者，当时40多岁的母亲用了小半年时间才康复。二尖瓣成功置换了，胸前中线处留下近30厘米长的手术切口，为了弥合胸骨而上的5根医用金属“扎丝”至今在影像片中仍清晰可见。

那场手术还有其他的后遗症，因为单纯切口的宽度不足以让心外科医生从容地在高危的心胸区域进行切割，胸腔扩张器把直线伤口撑大成菱形，这对胸、背、双上肢肌肉群、骨骼的伤害非常直接。“相当长一段时间内，妈妈抬胳膊都会疼出豆大的汗珠。”

如今，林秀云57岁了，心脏病变迁延到三尖瓣，她时常会因为气不够而憋醒，一度无法平卧。刘震满脑子都是想着怎么用最小创伤的手术为妈妈改善身体状况。

刘震打听到了张晓慎所在的暨大附一院，这里的心脏血管外科是为专门进行系统地开展微创心脏外科手术而打造的科室。

“张主任跟我说可以做微创，而且优先修补，而不是置换瓣膜时，我第一时间就决定把妈妈送到广州来。”刘震告诉南都记者，当时母亲的病情恐怕难以支撑飞机、高铁旅行，他带着药品、设备驱车三天三夜在国庆长假前来到了广州，住进了暨大附一院的心外科。

暨大附一院心脏血管外科医生用电刀将患者的心包和右肺进行游离。

术前讨论

不开胸动刀，医生有3000台手术经验

10月11日，南都健康联盟走进手术室项目组来到暨大一附院进行前期拍摄时，林秀云正在利用训练器进行呼、吸的训练。

林秀云已经在医院进行了一段时间的调理和药物治疗。那种气息不够被憋醒的状况少了很多，但心脏依旧孱弱。肺部也受到了附带伤害，肺活量严重不足。

以前的术前锻炼方式是吹气球，但只能锻炼呼，而不能锻炼吸。但现在这个近似儿童玩具的训练器，呼的时候能将盒子里的小球顶到盒顶，倒过来则能利用吸气催动小球又一次顶到盒顶。

术前沟通，张晓慎和刘震进行了系统说明。有医学知识储备的刘震淡定了许多。他听懂了张晓慎所说的绝大多数内容，也对随后的手术信心满满。

术前谈话只是一部分，更为系统、全面的术前讨论则是集合团队大脑、群策群力应对疾病的“头脑风暴”。科室副主任陆华、主管医生黄成锋、廖胜杰，体外循环组、术后监护护理组、麻醉科心脏组的负责人王昊和一应人员参与其中。讨论的内容从手术的入路，到无法修补三尖瓣进行的替代方案，从临时起搏器电极的植入到体外循环的时长……都在讨论会上逐一落实。现场医护人员制定出各种意外应对举措。

“对于外科医生而言，能看见病变位置是前提，也就是我们专业上的术野（指手术时视力所及范围）。这决定了能不能切准、修好。很多同行选择传统开胸，是为了在更清楚的直视下看见。我们的方案是迂回，避开了正中的胸骨，从右侧腹壁进入，右侧肺停止呼吸‘塌陷’后，干扰排除，在胸腔镜下看见心脏的右心房。”张晓慎反复研究着林秀云术前的各种生化、影像资料，在一个硕大的心脏模型前比划着手术操作进程。

“我做了3000多例微创下的心脏外科手术，有二尖瓣、三尖瓣置换、修复，也有房缺、室缺修补、心脏肿瘤摘除。要临时改变为开放手术的案例极个别。”对于林秀云的手术，张晓慎和手术团队成竹在胸。

↑术前讨论方案。

手术进行时

温馨音乐下手术 “安的是医生的神”

10月12日上午9点，林秀云被推送到暨大附一院中心手术室的1号手术室，这是专门设计的心脏胸腔镜一体化手术室，四周6个大显示屏环绕。

很有点文艺风的张晓慎，在这间手术室里加装了环绕立体声的音响和效果近似黑胶的音乐播放器。

被麻醉的病人无法听到这些舒缓的、上世纪90年代以来的各类流行歌曲，“音乐能安神，安的是手术室医生护士的神。”

麻醉科心脏组的负责人王昊为林秀云进行深静脉置管，这是手术期间麻醉药物和各种应急药物、液体进入人体的通道。患者的三尖瓣病变引发的上腔静脉病变，导致置管时遇到了小小的阻碍，渗血有点多。建立体外循环的过程挺顺利，麻醉团队轻车熟路。

医生李小辉在体外循环支持专家钟执文的指导下，敲打着体外循环机的各个管路，排出气体。体外循环开起来，这里面要是有哪怕一个0.5厘米级的气泡，都可能给手术带来灾难性的后果。看似无害的气泡，会演变成气栓，堵塞住血管，后果不堪设想。

张晓慎在手术室一角的阅片器上再一次研究林秀云的影像片。10年前开胸手术后，心包和心脏本身的黏连不可避免。最怕的是心包和肺脏紧密黏连了，然后又和胸壁紧密黏连在一起。那样的话，手术时长会延长，手术过程也会变得“投鼠忌器”，“总不能为了补好三尖瓣，损伤了肺脏，也不能在手术过程中游离黏连时触碰到大血管，体外循环需要全身肝素化，病人会没有凝血功能，大出血更可怕。”

心脏外科副主任陆华在林秀云的侧胸壁上标定好了几个计划中的切口。

这一切，林秀云不知道，全身麻醉下的她，右侧上肢抬高，安详地侧卧着。在呼吸机和各类药物、液体的支撑下，她的生命体征被控制在了最稳定、最合适手术的范围。她甚至都不用自己呼吸，现代手术设备能够让她“偷这个懒”。

切开3个小孔 右肺暂时“塌陷”

心脏外科医生陆华、黄成锋操作手术刀，很熟练地完成3个直线切口，这就是俗称的三个小孔。腔镜、操作器械等手术设备进入后，直线切口会被拓展成圆形。

张晓慎戴着3D眼镜上台了，他发出了第一个指令给麻醉专家王昊——单肺通气。手术的方式是从侧面迂回暴露心脏，一个膨胀的满是气体的肺脏会挡在心脏前，影响医生的视野。此刻需要熟练运用物理学原理让右肺塌陷，左肺照常工作。王昊在气管插管时就预备好了，关闭右肺的通气口，林秀云右肺整体塌陷仅花几秒钟。此时的林秀云，依靠左肺在维持通气需求。

果然，10年前心脏手术的后遗症出现了，右肺靠近心脏一侧紧紧地和心包黏连在了一起。对两个脏器的黏连组织游离、切割，耽误了张晓慎3分钟。好在没有血管、神经上的黏连。这给电刀游离时带来了很大便利，相比切皮时应用的金属手术刀，电刀切割时自带的高温属性，能够帮助快速凝血，减少术中出血。

终于看到心包了。切割开右心房，此时的林秀云的心率，在药物的作用下已经被控制在40-50次每分钟之间。

三尖瓣钙化难修补 置换人工瓣膜

打开右心房，腔镜后电刀同步进入到这个神秘心脏腔室里，一路畅通无阻地向右心室前进。这两个隔间之间的那道单向阀门，就是手术标的物——三尖瓣。

张晓慎尝试着操纵镊子去提拉那蜷缩的三尖瓣瓣叶，瓣叶的质地却异常僵硬。“三尖瓣钙化得太严重了，强行修补并不可行。”张晓慎皱了皱眉头，大家知道必须按照B计划继续下面的手术——瓣膜置换。

如同一个将房间打通的装修师傅，张晓慎的电刀很快将病变瓣膜切除下来，林秀云的右心房、右心室之间再无阻滞，直接通过摘除瓣膜后的圆形孔洞贯连在了一起。“体外循环调低温度。”张晓慎指令医生李小辉配合手术进程，患者的心率一度降低到了26次每分钟。

药物能够将心率减缓下来，但减缓的效果有限。如果经过体外循环的血液温度降低，心率则会降得更慢，且全身重要脏器对血氧的消耗量也会大大降低。

利用可重复使用的瓣膜口径评估瓣环反复测试，张晓慎终于确定了尺寸最为合适的人工瓣膜。

熟练缝合16针 94分钟手术无需输血

接下来的工作，近似于一个熟练的裁缝在缝合。张晓慎在三尖瓣残留的瓣环组织上熟练地缝上16针，中间几针边缝边观察心电波形，“这个部位很重要，进针稍微深一两毫米，会损伤心脏传导束，导致病人以后心跳会非常慢，甚至要装永久起搏器。”最后，张晓慎将每针的线头都留置到体外，缝到人工瓣膜对应的位置上。三尖瓣瓣环和人工瓣膜之间，通过缝合线建立起联系，一端在胸腔的心脏内部，一端在体外手术开口处。张晓慎再检查了一遍双方联系的吻合准确度，提拉这16根线，将人工瓣膜由体外滑进胸腔内、心脏内。打完线结固定好瓣膜，右心房、心室间，又有了一扇门，能确保血液单向流动的阀门。

逐一吻合16根缝合线，测试经过这个阀门向心室射血后会不会出现严重返流。林秀云的手术接近尾声。

只是她的右心房太过肥大，有必要通过手术刀进行下减容，切除掉无伤大雅的部分。

从10点03分开始正式手术，到最后缝合好人工瓣膜且减小一部分右心房容积，一共94分钟。整个手术过程中的出血量控制在100毫升内，无需输血。

随后的体表伤口缝合、右肺重新通气以及麻醉后苏醒，不需要张晓慎亲自操持，他特意到手术室外对家属讲解了三尖瓣的钙化程度，为什么选择了置换生物瓣。

术后康复

很快拔出引流管，心脏评分逐步改善

极小创口的心脏修补术，确实给患者的后期康复带来明显益处。

林秀云很快拔除了引流胸腔积液的引流管。术后第9天，南都健康联盟的记者再次见到她时，林秀云已经能清晰有力地回答提问，甚至不再需要进行呼吸训练了，“还是有点痛，但感觉舒坦多了……”。

“相比第一次手术，这次好太多太多了，真的！”儿子刘震的喜悦溢于言表。10年前他也全程陪护了母亲的治疗康复过程，“医学、科技进步真好。”

只是，因为长期的三尖瓣病变，林秀云的左心室长期处于开工不足的消极怠工状态，如今马上开足马力实现正常泵血并不现实。“但心脏评分已经大大改善了，手术前左心室射血分数是30%，不足正常人的一半，手术后达到近50%，一切都在向好的方向发展。”张晓慎表示。

科普

微创为瓣膜修复患者带来福音

微创技术用到的是纤维镜头，这一镜头经常用来维修、检查大型航空设备的内部完整性。普通人见得最多的是在警匪、反恐电影里，那个带着摄像镜头的小导管深入密室里，密室里歹徒的状况、动作一览无余。医用级的镜头从2D平面进步到3D立体，对胸腹部乃至整个人体解剖结构了然于胸，医生们更能得心应手，让极小创伤的切口成为可能，甚至90%以上的心脏手术不需要输血。

张晓慎介绍，原发三尖瓣重度返流发病率不高，但是心脏二尖瓣、主动脉瓣手术后三尖瓣关闭不全的发生率很高，传统再次手术死亡率高，原因和病人抗拒再次开胸手术导致就医不及时、传统手术损伤大有关。通过微创的方法为这类患者提供了一个更好的选择，希望改善治疗效果。

随着卫生习惯的改善，类似林秀云这样的风湿性心脏病引发的瓣膜病变在减少，但高龄、瓣膜老化以及感染性心内膜炎引发的瓣膜病则在增加。其实大多数都可以提供胸腔镜微创治疗，现在瓣膜修复的数量远远高于瓣膜置换的数量，避免了瓣膜置换的很多并发症，患者手术后的生活质量和常人无异。有了微创技术，不能耐受开胸劈骨手术的老年群体患者，有了进行瓣膜手术而继续生存的机会。

统筹：尹来 游曼妮 王道斌

采写：南都记者 王道斌 通讯员 张灿城 王雪

摄影：南都记者 梁炜培

视频：南都记者 李孟麟 实习生 刘丹芮